Questionario qualità di vita

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Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la sua salute in generale? *Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno faUn po’ migliore adesso rispetto ad un anno faPiù o meno uguale rispetto ad un anno faUn po’ peggiore adesso rispetto ad un anno faDecisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa

Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. Ci dica, scegliendo una risposta per ogni riga, se attualmente la sua salute la limita nello svolgimento di questa attività.

Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Sollevare o portare le borse della spesa *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Salire qualche piano di scale *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Salire un piano di scale *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Camminare per un chilometro *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Camminare per qualche centinaio di metri *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Camminare per circa cento metri *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Fare il bagno o vestirsi da soli *Sì, mi limita parecchioSì, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Le ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della sua salute fisica?

Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività *sìno

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto *sìno

Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività *sìno

Ha avuto difficoltà nell’eseguire il lavoro o altre attività (ad esempio, ha fatto fatica) *sìno

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del suo stato emotivo (quale sentirsi depresso o ansioso)?

Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività *sìno

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto *sìno

Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività *sìno

Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte? *Per nullaLeggermenteUn po’MoltoMoltissimo

Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa sia fuori? (Indichi un numero) *Per nullaMolto pocoUn po’MoltoMoltissimo

Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime quattro settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso.

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito…

Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle sue attività sociali, in famiglia, con gli amici? (Indichi un numero) *SempreQuasi sempreUna parte del tempoQuasi maiMai

Scelga, per ogni domanda, la risposta che meglio descrive quanto siano Vere o False le seguenti affermazioni.

Calculations funzionamento fisico

Calculations limitazioni da salute fisica

Calculations limitazioni da problemi emotivi

Calculations energia/fatica

Calculations benessere emotivo

Calculations funzionamento sociale

Calculations dolore

Calculations salute generale

Calculations tot

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